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谈“双心门诊”
发布日期:2011-03-30     信息来源:     作者: 心研室 朱轼    浏览次数: 4283 次

               现在,在心血管病领域,人们热议一个话题:开展“双心门诊”,即心血管医生诊治时,同时旁边又坐一位心理医师,给予心理干预。



          近来《中国医学论坛报》有一则消息,躯体疾病与心理精神疾患常相伴相随。综合性医院门诊人群中有相当数量的患者存在心理精神障碍。世界卫生组织估计,约20%的患者中至少有1种或1种以上的心理精神障碍。国内资料显示,在综合性医院,50%的反复就诊患者有心理精神障碍,主要包括抑郁障碍、焦虑障碍等。 



         产后抑郁症PPD是最常见的分娩后并发症,也是常见的精神障碍,患病率为10%-15%。我国的PPD患病率为5.45%-17.9%,这已引起妇产科医生的重视。



        我国心血管门诊病人中至少1/3以上病人有心理障碍,尤其是因冠心病而接受外科或介入治疗后的病人。冠心病伴忧郁症者占46.6%,重症者占13%,一般焦虑者占50%以上。



       我就遇到这样一位病人:男性,46岁,广元人,“5.12”地震后,他感到胸闷,心前区不适,尤以活动后更加明显。他自认为有冠心病,前往当地医院就医,未发现特殊异常,他不信,仍认为自己患上“心脏病”,他又到西安军医大附属唐都医院求医,收入住院做包括冠脉介入(冠脉造影)的检查,院方认为他未患上冠心病,也未患上心脏病。病人仍不相信,他认为自己是家中的全劳力、顶梁柱,上有老下有小,他不能倒下,于是便回到广元家中,将房子卖掉,背上背包,左手牵着妻子,右手牵着5、6岁的小儿子踏上求医路,不找到病就誓不罢休。



      他到成都后,先到华西医院,心血管门诊医生复习了唐都医院的资料,也不考虑他患有“冠心病”,建议他到精神卫生中心去看一看,他认为是华西医院的医生不负责任,便带上妻儿来到我们医院,他一进我诊室,把大包袱朝诊断床一放,从包袱中拿出一大摞照片、资料给我,“我有心脏病,你好好诊断,替我治疗。”他向我讲述了他近段时间求医经过,我也仔细复习了他带来的照片、资料并做详细体检,从与他的交谈中了解到他确实是家中的顶梁柱,固执、说一不二,他老婆也拿他没办法,只能随他四处求医。



         我初步考虑,此人有心理障碍,应该服用解除精神障碍的药物。我开出处方,他一看便说:“你这处方不是治疗心脏病的,我知道,你们医院《高血压及相关疾病研究》很出名,所以我来看病,我这胸病你们解决不了,我要去云南昆明延安医院,那里心脏专科很出名。”



        于是,他连我开的处方也不拿,背上大背包,牵上儿子、妻子,又上路了。



        那么,这位中年农民究竟患上何种与心血管疾病有关的心理障碍呢?常见的心血管疾病中心理障碍有四种:第一种抑郁症,主要表现情绪低落,常伴有认知和行为改变,总认为自己重病在身,难以好转,怕成为别人的负担,生不如死,为一些接受介入治疗和心肌梗塞后的病人,这种病人呈发作性发病,经过治疗,可以好转,但有反复发作的倾向;



       第二种惊恐障碍,急诊室常见到这类病人,突然惊恐万状,异常强烈的胸闷、憋气、呼吸困难,自认为急性心脏病发作,要死了,急呼120救护车送到医院,经检查生命体征平稳,各项检查正常,这种发作往往5-20分钟,不超过1小时,发作过后,有人往往怕出门,害怕以后又有发作,有一种焦虑情绪;



       第三种焦虑症,临床以紧张、焦虑不安、一筹莫展为主要表现,常伴有自主神经的表现,为手脚发热、多汗、头晕,睡眠欠佳是最常见的症状;



      第四种是疑病症,这种病人病前往往性格固执、吝啬,只相信自己,不信他人,对自身健康状态十分关心,对某一个生理变化都很敏感,又有多种多样查无实据的躯体不适,总想做检查,弄清原委,病人多数伴有抑郁和焦虑的情绪。



        那么,我上面所述的那位广元中年农民是否就是患有“疑病症”呢? 且慢,要做这样的诊断,需经过一个E-PACEO(E-秩序)过程。自述有心血管症状,胸闷、心慌者,首先要排除有无电解质(Electrolytes)紊乱,如低血钾、高血钾、酸碱平衡失调;p、情绪欠佳、焦虑,外伤, 精神障碍, Anemia(贫血症),贫血,血液病也可引起胸闷、心慌症状,做一个血常规检查就可排除;Cardiovascular disorders(心血管病),这就要做大量的工作,做相关检查,包括动态心电图、冠脉介入检查,排除心血管器质性病变;Endocrine disorders(内分泌疾患),如甲亢、甲低、低血糖、嗜铬细胞瘤、绝经期综合症、垂体前叶功能减退等;drugs(药物),许多药物已可引起胸闷、气紧、心悸、心跳、头昏等症状,如服用茶碱类药物、某些抗肿瘤药物、抑制剂和兴奋剂。



        只有在完成了这个“秩序”过程,做出综合判断,才可下心血管病合并有或仅患心理障碍的诊断。



        这个广元中年农民,就可能有心理障碍,患有抑郁症、疑病症。 这些病人往往有几个特点:症状多,病史长;检查多,难解释;有抑郁症和焦虑症的表现。 这种病人往往是“三好”病人,“专家型”病人,学习好,喜欢上网查资料,做自我诊断;工作好,工作努力,认真,力求完美,工作压力大;身体好,能胜任日常生活和工作。 经过必要的检查和耐心细致地与病人交谈,可以做出相应的诊断,针对这些心理障碍,又可以做出相应的治疗。



        首先,病人可做心理卫生咨询,与医生交流,谈话是最好的解除心理障碍的方法,其次,才是药物治疗,即帮助睡眠,镇静安神的药物:如苯二氮卓类、艾司唑仑、阿普唑仑、氟硝西泮都可用,但有一大弱点,易耐受,患者易产生依赖。抗抑郁病药物,应在医生指导下服药。 经过1周及以上的治疗,病人的症状往往可以缓解,但焦虑仍有反复。



        我想,那位广元中年农民是否已在昆明延安医院接受心理干预的治疗了,因为他不能再向南走了,再走就出国了,那里的情况或许并不比国内好。 心研室 朱轼

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