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朱轼病例
发布日期:2006-05-18     信息来源:     作者:朱轼    浏览次数: 6862 次

                                                                                反复出现恶心、呕吐、乏力、低钠、低钾血症
                                                                                                  成都市第一人民医院   
                                                                       朱轼  阮蕾  刘敏  王文雁△  田浩明※  陈世富  张静  秦方



     病员张××,男,69岁,离休干部,因发现血压高20余年,反复心悸、胸闷2年,伴呕吐3天,于03年3月入院。病员于20余年前体检发现血压高,血压波动于140-160/80-90mmHg,诊断为“高血压”,长期口服络活喜,血压可控制于120-140/70mmHg,入院前2年又出现胸闷、心前区压榨感,休息,活动均可出现,每次持续10多分钟,查血脂高,作心电图,心脏彩多等检查,诊断为“高血压、冠心病、不稳定心绞痛”,予依姆多,络活喜,安搏维等治疗,仍反复胸闷,多次住院,经对症处理,可以缓解。入院前3天,不明原因出现恶心,食欲差,呕吐,非喷射状,呕吐物为胃内容物,伴剑下隐痛不适,无畏寒,发热,腹泻,并述精神、食欲、睡眠欠佳,大小便正常。既往史,个人史无特殊,入院后查体,T36℃,P64次/分,R:16次/分,BP:126/76mmHg,神清步入病房,自动体位,老年慢性病容,呼吸平稳,语息低微,皮肤巩膜无黄染,皮疹,浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆,光敏,唇无发绀,颈无抗力,颈静脉无怒张,肝颈征阴性,气管居中,甲状腺未扪及,胸廓对称双肺呼吸动度一致,叩呈清音,呼吸音清晰未闻及干湿罗音,心浊音界无明显扩大,心率64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹丰满软,肝脾肋下未及全腹无压痛,双肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣正常,双下肢无水肿,生理反射存在,病理征阴性,实验室检查,白细胞8.3*109/L,分类LY47.2%,MO9.2%,GR43.6%,红细胞4.52*1012/L,HGB147g/L,血小板29*1010/L,尿常规:糖(-),胆红素(-)酮体(-),比重1.010,PH值7.5,蛋白(-)尿胆元0.2EU/dl,硝酸盐(-),红细胞(-),上皮细胞(-),大便常规:未见异常,血气PH7.526,Na+113.4mmol/L,K+2.59 mmol/L,CL-74.8 mmol/L,Ca++1.09mmol/L,Mg++0.82 mmol/L,渗透压(Osm)230mOsm/Kg,Urea1.18 mmol/L,Cr67.3umol/L,空腹血糖7.42mmol/L,UA168umol/L,TG1.40 mmol/L,TCH5.54 mmol/L,HDL-C1.64 mmol/L,LDL-C3.62 mmol/L,CRP15.25mg/L,数字化胃肠钡餐:慢性胃窦炎,心电图:窦性心律,电轴不偏,顺钟转位,低血钾,诊断:原发性高血压,I级,极高危,冠心病,心绞痛,慢性胃炎,酸碱失衡,电解质代谢紊乱,高脂血症,给予对症处理,静脉补钾,高渗氯化钠液,口服氯化钾缓释片,经对症处理,电解质紊乱情况逐日好转,恶心、呕吐明显减轻。为寻找电解质紊乱原因,又作甲状腺激素测定,TT3 1.06nmol/L,TT4 55.0nmol/L,FT3 2.22pmol/L,FT4 5.13 pmol/L,THS5.520 MIU/L,头颅CT检查,脑实质内未见异常密度影,各脑室,脑池及脑沟未见明确异常,脑中线结构居中,结论:颅内未见确切异常,于住院13天后好转出院,出院诊断如上,增加低T3T4综合征。
    出院半月间,病员又因不明原因恶心2天,伴呕吐半天再次入院,入院查体与上次无甚差别仍是神差,表情淡漠,立即作血气分析,酸碱度(PH)7.440,PCO2 4.1Kpa, PO2 10.5Kpa, HCT 39%,Na+119.5mmol/L,K+3.31mmol/L,CL-88.0mmol/L,Ca++1.15mmol/L,血糖5.97mmol/L,乳酸1.23mmol/L,Urea2.13mmol/L,Cr66.6umol/L,渗透压(Osm)239mOsm/Kg,考虑电解质紊乱,低钠血症,立即给予纠正,3%NaCl液输入,补钾。复查肝功能及相应生化:
    TBIL16.4umol/L,DBIL5.4umol/L,TP80.5G/L,ALB47.8G/L, CLOB32.7G/L, A/G1.5, APOA1 1.12G/L,UA165umol/L,ACT56U/L,AST69U/L,GGT487U/L,LDH173U/L,CK159U/L,HBDH130U/L,ACP142,总胆汁酸TBA33.3umol/L,CRP11.96mg/L,尿电解质测定Na+100.4mmol/L(130.5-217.5mmol/L),K+17.4mmol/L(51.2-102.5mmol/L),CL-114.2mmol/L(282.1-423mmol/L), Ca++0.77mmol/L, nCa++ 0.66mmol/L(2.5-7.5mmol/L),24h尿量2400ml。
  
    讨论:朱轼医师,今年病人不明原因的发生恶心,呕吐,乏力三次,两次住院,对其呕吐原因,考虑为老年人低血钾症所致,因为用胃肠疾病、肝、胆疾病难于解释呕吐原因,病员曾作胃镜发现慢性胃窦炎,肝功检查仅GGT487U/L,腹部B超未见肝、胆明确病变,消化道病患引起呕吐的可能性小,考虑是低钾低钠血症引起呕吐的可能性大,又是什么原因反复引起低钾低钠血症,摄入不足是其原因之一,但病人家属反映,病员饮食与往常并无差异,也未刻意节食,摄入不足不予考虑,那么就是排出增多,病人无腹泻,发病前无剧烈呕吐,消化道疾患引起丢失的过多可能性小。考虑肾脏,最大的可能性就是肾小管性酸中毒(I、II、III型),造成钾的丢失,追问不出肾脏病病史及临床表现,肾功及尿常规检查均为正常,血电解质多次复查未见血CL-增高,常伴Na+、K+呈降低情况,PH值7.35-7.45间,故可排除肾小管性酸中毒,失钠肾病等疾患。造成低血钾、低血钠症的另一个原因是肌体保钠保钾的能力下降,考虑抗利尿激素水平低下,醛固酮,肾上腺皮质激素水平紊乱,加之,病人多次复查T3、T4低,TSH也低,是否有中枢性即垂体性的激素分泌不足,造成水盐电解质代谢紊乱,尽管作了CT,头颅未发现异常,建议作MRI,进一步了解垂体病变部位情况。



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